Rio de Janeiro, RJ - O volume de ações judiciais de consumidores contra planos de saúde já responde por 47% de toda a judicialização da saúde no país. Há cinco anos, esse percentual era de 40%. O crescimento é percebido em vários estados. Em sete deles, as disputas que questionam o serviço prestado por operadoras já superam o número de processos contra o Sistema Único de Saúde (SUS), entre eles, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia.

O cenário desafia magistrados e pressiona os preços dos contratos, que sofrem reajustes mais severos pelas operadoras numa tentativa de compensar as perdas com os processos.

Os processos na área de saúde são ajuizados tanto contra a saúde pública como também a chamada suplementar, sistema de planos e seguros de saúde privados que opera paralelamente ao SUS. Neste último caso, são consumidores desassistidos e com dificuldades na resolução de conflitos, seja direto com as empresas ou via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até o fim de outubro de 2025, consumidores levaram aos tribunais 283.531 ações contra operadoras de planos de saúde, um volume 7% maior que o registrado em igual período de 2024. Considerando também os processos contra o SUS, o número total de disputas na Justiça chegou a 593.007 nos primeiros dez meses do ano passado, segundo últimos dados disponíveis.

Recusa de tratamento

Em alguns estados, a discrepância entre o volume de processos contra o SUS e contra operadoras se destaca. No Rio, foram 28 mil ações abertas entre janeiro e outubro contra planos de saúde, 15% acima das 24 mil contra a saúde pública. No estado mais populoso do país, São Paulo, essa diferença é de 126%, e na Bahia a disparidade alcança 315%.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, a maioria das ações são por recusa de tratamento, portabilidades negadas e reajustes abusivos.

“A falta de caminho administrativo tem levado os consumidores à Justiça, que tentam resolver falhas e omissões regulatórias”, afirma.

Para ele e muitos consumidores, os canais de diálogo com as operadoras são ineficientes. Reclamações de demandas não resolvidas e sequer respondidas pelos SACs de operadoras lideram as reclamações de usuários contra o setor na plataforma Consumidor.gov.

“O atendimento é cada vez mais automatizado, e muitas vezes a única interface de contato é um aplicativo, o que dificulta o processo para muitos usuários”, critica Robba.

Canais de atendimento

A ANS não monitora a produtividade das centrais de atendimento das operadoras, apenas das ouvidorias. No ano passado, apenas 25% dos 111 mil requerimentos feitos por usuários nos canais para reanálise assistencial, quando há negativa inicial de um procedimento, foram revertidas pelas operadoras. Além disso, documento da ANS aponta que, em média, operadoras de grande porte têm apenas sete profissionais atuando em ouvidorias.

Para o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, o alto volume de processos é um sinal de que os canais de atendimento, inclusive os da ANS, não estão funcionando:

“Não deveria ser assim, mas é compreensível que seja. Os consumidores precisam ter confiança de que alguém vai ouvir aquela demanda. Na própria ANS precisamos otimizar isso, com um atendimento mais próximo, mais empático.”

Diretor-executivo da Federação Nacional dos Planos de Saúde (FenaSaúde), Bruno Sobral admite que muitas vezes os conflitos são “uma questão de comunicação”, e que as operadoras precisam investir em melhorias dos SACs.

“Sugerimos à ANS a contratação de uma auditoria externa, escolhida pelo próprio órgão, para abrir essa discussão. Podem existir falhas nos SACs, estamos abertos a abrir isso, entender se há centrais mais produtivas, outras menos”, diz.

Varas especiais em 12 estados

Com o elevado número de ações na Justiça contra os planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), tribunais de 12 estados já têm varas ou núcleos com juízes dedicados exclusivamente a disputas entre usuários e a saúde suplementar ou pública. Em outros dois, há projetos sendo desenvolvidos nesse sentido. Foi a forma que a Justiça encontrou de dar conta da crescente demanda da população.

Integrante do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Lira explica que esse movimento é parte de um tripé de atuação da Justiça em processos que têm saúde como tema. As varas são o primeiro pilar. O segundo são os Natjus, núcleos estaduais de apoio que reúnem informações técnicas para ajudar magistrados na tomada de decisão, e que estão presentes em 22 estados.

“Essas ferramentas racionalizam as decisões. O juiz especializado passa a conhecer melhor as regras e normas, que são muitas e complexas nesse setor. Mais importante do que reduzir o volume é resolver os problemas e garantir que as pessoas tenham acesso aos seus direitos”, avalia a conselheira.

Por isso, completa o tripé a promoção da conciliação, com a resolução dos conflitos via acordos. Essa é a principal estratégia de tribunais como os de São Paulo (TJSP) e do Rio (TJRJ) para enfrentar o estoque de processos. A ideia é resolver o problema antes que a ação seja criada, segundo o desembargador César Cury, presidente do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (Nupemec-TJRJ).

Uso de IA

A iniciativa recentemente implementou uma plataforma de inteligência artificial pré-processual, que, com base em estatísticas da Justiça, mostra para as partes envolvidas na disputa quais as chances de aquela ação dar certo - o que acaba, segundo Cury, estimulando uma solução consensual.

Nos últimos dois anos, o Nupemec celebrou 55 mil acordos, garantindo uma economia ao tribunal de cerca de R$ 200 milhões.

“A lógica é tentar evitar que o problema surja e, em surgindo, resolvê-lo rápido. O processo é uma solução incerta e cara para o consumidor e para a empresa”, diz o desembargador.

Cury ainda sustenta que um caminho para a redução da judicialização “pela raiz” seria a inclusão nos contratos dos convênios de uma cláusula exigindo que a conciliação judicial seja o primeiro passo na solução dos conflitos nos tribunais. Ele argumenta, porém, que as operadoras precisam aprimorar seus canais de relacionamento com os usuários:

“As empresas têm que ser mais responsivas. Uma reclamação recorrente que ouvimos é que o consumidor não consegue falar com a operadora, o atendimento é demorado, dificultado.” 

Foto: Divulgação

(Com O Globo)